Reserveringsformulier Vaarvakantie Prins Willem Alexander AANBIEDING: U verblijft op de Prins Willem Alexander en heeft de keuzes uit de volgende routes met de volgende stop plaatsen De prijzen zijn inclusief volledige verzorging en op basis van volpension. Gegevens boeker Aanhef Fam. Mevr. Dhr. Roepnaam Achternaam(noodzakelijk) Geboorte datum Adres Huisnr. Postcode Woonplaats Bedrijf Telefoon 1(noodzakelijk) Telefoon 2 Land Emailadres Periode en Reisgezelschap Gewenste periode In week 36 (5-10 sept) 2022 In week 37 (12-17 sept) 2022 Aantal personen 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 Een- of tweepersoonshut Gedeelde hut met andere gast Gedeelde hut met uw eigen partner Hut voor 1 persoon alleen (toeslag) Uw eigen maatje mee (kosteloos aan boord) Nee, u krijgt een maatje van ons Ja Als u uw eigenmaatje meeneemt tijdens de cruise is deze u begeleiden en maatje bij activiteiten, duwt uw rolstoel en houd uw deel van de kamer schoon. Uw maatje slaapt dan bij de vrijwilligers. Uw verpleging doen wij. Alleen mogelijk bij week 43,46 en 47. 2e Persoon Mevr. Dhr. Roepnaam Achternaam Geboorte datum 3e Persoon Mevr. Dhr. Roepnaam Achternaam Geboorte datum 4e Persoon Mevr. Dhr. Roepnaam Achternaam Geboorte datum 5e Persoon Mevr. Dhr. Roepnaam Achternaam Geboortedatum Mee te nemen mobiliteitsmiddelen Aantal handbewogen rolstoelen Aantal elektrische rolstoelen Aantal scootmobiels Gewenste voorzieningen op vakantieadres Zorg benodigd Nee ADL hulp Verpleegkundige hulp ADL en verpleegkundige hulp Aantal uur? Huur hulpmiddelen Nee Ja Elke kamer heeft 2 hoog-laagbedden, een douche brancard is voorhanden. Welk hulpmiddel wilt u? Huur mobiliteitsmiddelen Nee Ja Welk mobiliteitsmiddel wenst u? * In ons streven maatwerk te leveren nemen wij dit graag telefonisch persoonlijk met u door. Geef hier uw voorkeursmoment aan voor een telefonisch contact: Eventuele opmerkingen: Hoe en/of via wie heeft u van ons gehoord of gelezen? Dit veld moet leeg blijven Verzenden Een moment geduld aub. Als u hieronder geen melding krijgt van correct versturen dan verzoeken wij u dit door te geven per telefoon of email.