Offerte aanvraag Gegevens aanvrager Aanhef Fam. Mevr. Dhr. Roepnaam Achternaam Geboortedatum Adres Huisnr. Postcode Woonplaats Bedrijf Telefoon 1 Telefoon 2 Land Emailadres Reisdoel 1e Voorkeur 2e Voorkeur U heeft 3 verschillende mogelijkheden om de datum in te voeren Eerst mogelijke vertrekdatum Dag Dag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Maand Maand Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December Jaar Jaar 2024 2025 2026 Vertrek Laatst mogelijke datum terugreis Dag Dag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Maand Maand Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December Jaar Jaar 2024 2025 2026 Terugreis Gewenste aantal Aantal volwassenen 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 kinderen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Hoeveelheid aangepaste en of standaard 1 of meer persoonkamers wilt u? Wilt u verbijf o.b.v. allen overnachting, ontbijt, half-, vol;pension of All Inclusieve Leeftijd van de kinderen tijdens de vakantie Leeftijd 1e Leeftijd 2e Leeftijd 3e Leeftijd 4e Leeftijd 5e Leeftijd 6e Leeftijd 7e Leeftijd 8e Leeftijd 9e Gewenst vervoer Naar accommodatie v.v. Eigen vervoer Vliegtuig Anders* Wat neemt u met uw vlucht mee maximaal 2 mobiliteitsmiddelen zijn toegestaan: Aantal handbewogen rolstoelen Aantal elektrische rolstoelen Aantal scootmobiels Luchthaven --Geen voorkeur-- Amsterdam-Schiphol Rotterdam-Den haag Eindhoven Groningen Limburg Dusseldorf Weeze Brussel Gewenst alternatief --Geen voorkeur-- Amsterdam Rotterdam Eindhoven Groningen Limburg Brussel Charleroi Düsseldorf Weeze Gewenste voorzieningen op vakantieadres Huur (thuis)zorg Nee ADL hulp* Verpleegkundige hulp* Welke dagen/tijden Huur hulpmiddelen Nee Ja* Welke hulpmiddelen Huur mobiliteitsmiddelen Nee Ja* Welke mobiliteitsmiddelen * In ons streven maatwerk te leveren nemen wij dit graag telefonisch persoonlijk met u door. Geef hier uw voorkeursmoment aan voor een telefonisch contact: Eventuele opmerkingen: Hoe en/of via wie heeft u van ons gehoord of gelezen? Dit veld moet leeg blijven Verzenden Een moment geduld aub.